PSORIASIS

De gegevens die hieronder worden vermeld zijn afkomstig uit de:
Richtlijn Psoriasis 2011, die in zijn geheel te lezen is op de website van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV): www.nvdv.nl, onder het kopje Richtlijnen alsmede uit de patiŽntenfolder:
CorticosteroÔden voor de huid, eveneens via dezelfde website te lezen.

De gegevens uit de richtlijn worden in een aantal blokken weergegeven:

• Inleiding Pag. 2
• Lokale middelen Pag. 2
• Lichttherapie Pag. 13
• Systemische therapieŽn Pag. 16
• Methotrexaat Pag. 16
• Ciclosporine Pag. 19
• RetinoÔden Pag. 22
• Fumaraten Pag. 24
• Biologics Pag. 26
• Psoriasis inversa (genitaal en plooien) en in het gelaat Pag. 27
• Psoriasis bij kinderen Pag. 28
• Het PatiŽntenperspectief Pag. 29
• Samenvatting en matrix therapiekeuze Pag. 30

Daar een uittreksel niet volledig kan zijn, wordt degenen die de tekst volledig willen lezen dan ook aangeraden het betreffende deel van de richtlijn te lezen. Indien er voor u onduidelijkheden staan in de tekst, vraagt u dan uw huidarts om verduidelijking. Hoewel de redactie plichtsgetrouw te werk is gegaan, kunnen er fouten in de tekst terecht zijn gekomen waarvoor zij niet verantwoordelijk kan worden gehouden.


INLEIDING:

Van psoriasis is bekend dat in principe geen genezing mogelijk is en dat patiŽnten een levenslange behandeling nodig kunnen hebben. De keuze voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van:

• Psoriasisgebonden factoren (type, ernst, uitgebreidheid, duur, lokalisatie);
• Behandelingsgebonden factoren (effectiviteit, korte en lange termijn, reversibele en
irreversibele bijwerkingen, contra-indicaties, beschikbaarheid, remissieduur, voorafgaande
behandelingen en farmaco-economische factoren);
• PatiŽntgebonden factoren (leeftijd, geslacht, fysieke en mentale gezondheid, voorkeur van de patiŽnt).

Dermatologen hebben de beschikking over een breed arsenaal aan behandelingsmogelijkheden:
• Topicale behandelingen, (topicaal of lokaal, betekent op de plek zelf, bv. met crŤme of zalf)
• Lichttherapie, (meestal met ultra-violet B licht (UVB), in het verleden ook met ultra-violet A licht in combinatie met door de mond in te nemen medicijnen, psoralenen genaamd (PUVA)
• Diverse systemische therapieŽn, (systemisch betekent hier: d.m.v. medicijnen door de mond in te nemen of bv. per infuus toe te dienen)
• Biologics, (medicijnen gericht tegen specifieke onderdelen van het immuunsysteem, die deel uitmaken van het bij psoriasis aanwezige ontstekingsproces)

Naast monotherapieŽn zijn verschillende combinaties van lichttherapieŽn, lokale en systemische
therapieŽn mogelijk. De behandeling kan poliklinisch, klinisch, in dagbehandelingscentra of thuis
worden gegeven. Hieronder volgt een bespreking van de meest gangbare geneesmiddelen- en methoden.

LOKALE MIDDELEN:

Calcineurine remmers

Lokale calcineurine remmers worden, naast behandeling van eczeem, ook toegepast bij psoriasis in flexuren (plooien), zoals in het ano-genitaalgebied en in het gelaat, terwijl de toepassing voor psoriasis op andere lokalisaties niet geÔndiceerd is.
In Nederland zijn twee soorten calcineurineremmers op de markt: tacrolimus (Protopicģ) en pimecrolimus (Elidelģ). Tacrolimus is verkrijgbaar als zalf in concentraties van 0,03% en 0,1%; pimecrolimus als een crŤme in een concentratie van 1%.

Werkingsmechanisme

De calcineurineremmers tacrolimus en pimecrolimus hebben een vergelijkbare werking. Het
belangrijkste farmacologische effect is de remming van enzymen die een ontstekingsbevorderende werking (waardoor de zichtbare huidafwijkingen van psoriasis ontstaan) hebben.

Dosering en doseringsregime

Tacrolimus en pimecrolimus worden in het algemeen 1 tot 2 maal per dag aangebracht. In veel gevallen wordt een kortdurende voorbehandeling met lokale corticosteroÔden toegepast. De calcineurineremmers worden ook gebruikt als onderhoudsbehandeling of intervaltherapie. In het gezicht begint men met een tacrolimuszalf van 0,03%; indien het goed wordt verdragen kan de dosering worden verhoogd tot 0,1%. Aangezien pimecrolimuscrŤme slechts in ťťn concentratie beschikbaar is, is hiermee een gefaseerde aanpak niet mogelijk. De behandeling met lokale calcineurineremmers moet worden voortgezet totdat de laesies verdwijnen. Vervolgens dient reguliere huidverzorging te worden toegepast.

Bijwerkingen/veiligheid

De meest voorkomende bijwerking is een branderig gevoel direct na het aanbrengen. Deze bijwerking treedt bij de meeste patiŽnten alleen op bij aanvang van de therapie en verdwijnt bij voortzetting van de behandeling. Slechts bij enkele patiŽnten moet de therapie vanwege aanhoudende branderigheid worden stopgezet.
Aangezien calcineurineremmers het lokale immuunsysteem verstoren, komen bacteriŽle infecties (folliculitis) en virusinfecties (door humaan papilloma virus geÔnduceerde ziektes en herpes simplex) meer voor. Aangetoond is dat het herstel van beschadigde huidcellen na UVB bestraling bij het gebruik van calcineurineremmers afneemt. Dat calcineurineremmers in de praktijk carcinogeen (huidkanker bevorderend) zijn, is niet bewezen. Vanwege een “FDA warning” is terughoudendheid geboden met toepassing van topische calcineurine remmers in combinatie met UVB of PUVA.

Zwangerschap/ teratogeniciteit/ borstvoeding

Er is geen bewijs dat calcineurineremmers een teratogeen (misvormingen verwekkend bij het nog niet geboren kind) effect hebben. Vanwege een gebrek aan bewijs wordt lokale toepassing van pimecrolimus en tacrolimus tijdens zwangerschap en borstvoeding afgeraden.

Bijwerkingen vermijden/behandelen

Behandeling moet worden stopgezet als de branderigheid niet wordt verdragen of als zich andere bijwerkingen voordoen. Het gebruik van lokale corticosteroÔden of lokale desinfectantia resulteert dan op korte termijn in een snelle verbetering van de symptomen.

Overwegingen

Calcineurineremmers niet gebruiken bij:
- Overgevoeligheid voor calcineurineremmers of ťťn van de bestanddelen
- Aangeboren of verworven immuundeficiŽnties (slecht werkzaam immuunsysteem)
- Maligne of premaligne laesies
- Zwangerschap en borstvoeding

Liever niet gebruiken bij
- Huidinfecties (zoals herpes simplex, folliculitis)
- Blootstelling aan UV licht
- Leverafwijkingen
- Leeftijd < 2 jaar
- Levende vaccins

Interacties van geneesmiddelen
Er zijn geen interacties bekend.

Dagelijks gebruik
Het gebruik van lokale calcineurineremmers door de patiŽnt veroorzaakt doorgaans geen problemen.
Alleen de branderigheid die mogelijk bij aanvang van de therapie na het aanbrengen optreedt, kan vervelend zijn. De toepassing van tacrolimus in het gezicht is soms cosmetisch minder geslaagd als gevolg van de zalfbasis (vet gezicht).
Calcineurineremmers kunnen als additivum (bij intervaltherapie) of ter vervanging van lokale corticosteroÔden worden gebruikt.


Ditranol

Inleiding

Na de beschrijving en introductie door Galewski en Unna in 1916, was ditranol (1,8-dihydroxy-9-anthron, synoniemen: anthraline en cignoline) waarschijnlijk het meest gebruikte lokale middel voor
chronische plaque type psoriasis in Europa tot 1980. Pas na de introductie van andere lokale middelen (corticosteroÔden, vitamine D3-analogen) werd ditranol steeds vaker vervangen vanwege de irriterende en vlekken gevende effecten, vooral bij poliklinische behandeling. Ditranol wordt hoofdzakelijk gebruikt voor de behandeling van patiŽnten die zijn opgenomen met chronische plaque type psoriasis of patiŽnten die in dagbehandeling worden behandeld.
Werkingsmechanisme
Ditranol onderdrukt de vermeerdering van huidcellen. Het heeft een ontstekingremmende werking. Ditranol wordt afgebroken tot danthron en dianthron en deze producten worden uitgescheiden
via de nieren.
Na lokale toepassing van ditranol kan dit niet in het bloed worden aangetoond, zodat er geen systemische effecten te verwachten zijn.
Dosering en doseringsregime
Ambulante behandeling (thuis of in dagbehandelcentra) wordt uitgevoerd als minuut- of korte contacttherapie; opgenomen patiŽnten, patiŽnten in dagbehandeling en poliklinische patiŽnten die
ervaring hebben met ditranol, kunnen behandeld worden op de klassieke wijze, waarbij de huid na het opbrengen van de ditranol gedurende een dag niet gewassen wordt (24-uurs applicatie.)
a) Korte-contact therapie
Ditranol in een zalf of crŤme wordt bij aanvang 10-30 minuten toegepast in een concentratie van 0,1%
op de aangetaste plekken en vervolgens afgespoeld met lauw water, eventueel in combinatie met zure zeep. Vervolgens wordt in de loop van de behandeling de concentratie ditranol opgevoerd
naar 1, 2 of 3%, waarbij een toepassingstijd van 10–30 minuten wordt aanbevolen. Als er bijwerkingen (huidirritatie) optreden, is het beter om terug te keren naar een lagere concentratie. Bij patiŽnten die reeds een irritatie hebben op 0.1% kan men ervoor kiezen om naar een concentratie van 0,05% te gaan.
b) ‘Klassieke’ ditranol therapie
Ook hierbij wordt aanvankelijk de zwakste concentratie (0,1%) toegepast; eenmaal per dag wordt een
dunne laag op de plekken aangebracht. Deze zalf mag niet worden afgespoeld! Normaal gesproken
wordt de concentratie, afhankelijk van de huidirritatie, elke drie dagen verdubbeld met een concentratie van 1-3% als doel. Indien nodig moet de dosering bij ernstige huidirritatie worden verlaagd.
De behandeling duurt 4-6 weken.
Effectiviteit
In de literatuur wordt vaak gezegd dat ditranol “een van de oudste en effectiefste lokale middelen voor
de behandeling van chronische plaque type psoriasis” is.
Bijwerkingen/ veiligheid
De meest voorkomende bijwerkingen zijn erytheem (roodheid) en branderigheid op zowel de psoriasis plaques als de omringende huid. Een lichte vorm van branderigheid wordt nagestreefd omdat dit aangeeft dat een werkzame concentratie is bereikt bij de patiŽnt. Verkleuring van de huid in behandelde gebieden en de omringende huid is waargenomen en kan 4-6 weken duren; ook haar, nagels en kleding kunnen verkleuren. Hypopigmentatie (bleek worden) van verdwenen psoriasis plaques is gebruikelijk en verdwijnt na 4–6 weken. Blaren kunnen optreden als er een te hoge concentratie ditranol gebruikt wordt.
De ontwikkeling van allergische contactdermatitis door ditranol is zeer zeldzaam.
Zwangerschap/ teratogeniciteit/ borstvoeding
De preparaten dienen niet op grote gebieden (>30% van het lichaamsoppervlak) te worden toegepast
tijdens zwangerschap en alleen na zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen, aangezien er
geen kennis beschikbaar is over de veiligheid voor de foetus (ongeboren kind). Vrouwen die borstvoeding geven, dienen anthraline niet op de borsten aan te brengen.

PatiŽnten met nier- en leverfalen
De afbraakproducten van ditranol worden uitgescheiden door de nieren. Kenners menen dat deze producten ongevaarlijk zijn voor de nieren.
Bijwerkingen vermijden/ behandelen
De kans op de bekende bijwerkingen, zoals lichte branderigheid, lichte ontsteking van de behandelde en omringende gezonde huid, evenals bruine verkleuring van huid, haar, kleding en textiel is hoger bij de ‘klassieke’ lange contacttherapie dan bij de korte contacttherapie. Daarom wordt deze applicatie vrijwel uitsluitend toegepast bij in het ziekenhuis opgenomen patiŽnten. Als de plaques duidelijk omschreven zijn, kan de omringende gezonde huid worden beschermd met zinkpasta. Erytheem en branderigheid kunnen 1-2 dagen behandeld worden met lokale corticosteroÔden. Het verdient aanbeveling om patiŽnten, die geen ervaring hebben met ditranol therapie, bij voorkeur te behandelen in dagbehandeling of op te nemen voor een klinische behandeling.
Als ditranol per ongeluk in contact komt met de ogen, kan het sterke irritatie of ontsteking veroorzaken. Als tegenmaatregel moeten de ogen grondig met water of isotone zoutoplossing worden gespoeld en
vervolgens met lokale corticosteroÔden worden behandeld.
Overwegingen
Niet gebruiken bij
- Psoriatische erythroderma (algehele psoriasis van de huid)
- Pustuleuze psoriasis
- Psoriatische plaques in de buurt van slijmvliezen of ogen
Liever niet gebruiken bij
- Zwangerschap, evenals de behandeling van baby’s en kinderen.
Interacties van geneesmiddelen
De toediening van fotosensibiliserende (lichtgevoeligheid verhogende) geneesmiddelen in combinatie met ditranol kan hun fotosensibiliserende effect versterken. Verder zijn
er geen reacties op geneesmiddelen gesignaleerd.
Gebruiksaanwijzing
Vůůr behandeling
• Geen
Tijdens de behandeling
• Beperking van huidirritatie door dosering aan te passen
Na behandeling
• Geen

Vanwege het irriterende effect moet de crŤme worden aangebracht met een vingercondoom of
handschoen om bijwerkingen aan de handen te voorkomen. Ditranol mag niet in het gezicht of op de
ogen worden aangebracht. Bij de lichaamsplooien (oksel, borstplooien, liezen) is voorzichtigheid
geboden, aangezien hier hevige huidirritatie kan optreden.

Dagelijks gebruik
De toepassing van ditranol is beperkt door de stabiliteitsproblemen van ditranol (snelle oxidatie), evenals lokale bijwerkingen, zoals huidirritatie en bruine verkleuring van huid en kleding van de
patiŽnt.
Bij de beoordeling voor het dagelijkse gebruik moet duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen thuisbehandeling, dagbehandeling en klinische behandeling. Thuisbehandeling wordt vaak als onaangenaam ervaren. Opgenomen patiŽnten classificeren het dagelijks gebruik als zeer goed.
Aanbevelingen
Monotherapie met ditranol bij patiŽnten met matige tot ernstige chronische plaque type psoriasis wordt
aanbevolen als inductietherapie tijdens ziekenhuisopname of als dagbehandeling.
Korte contact therapie met ditranol kan gegeven worden bij matige tot ernstige psoriasis als alternatief voor lichttherapie of systemische therapie. De therapie moet maximaal 4-8 weken worden toegepast. Onderhouds- of langetermijntherapie met ditranol is niet praktisch en biedt geen voordelen. Voor de behandeling van ernstige vormen van chronische plaque type psoriasis wordt een combinatiebehandeling van ditranol met fototherapie of andere lokale preparaten (vitamine D3-analogen en corticosteroÔden) aanbevolen vanwege de hogere effectiviteit.


CorticosteroÔden

Hier wordt de tekst van de folder “CORTICOSTEROŌDEN VOOR DE HUID” afkomstig van de website van de NVDV geheel weergegeven.

Wat zijn corticosteroÔden?

CorticosteroÔden zijn bijnierschorshormonen en daarvan afgeleide geneesmiddelen.
CorticosteroÔden kunnen verwerkt worden in zalven, crŤmes, lotions en dergelijke en worden als zodanig bij vele huidaandoeningen toegepast. In deze vorm worden zij ook corticosteroÔdpreparaten genoemd. Zij hebben een krachtige werking tegen ontstekingsprocessen en bijkomende verschijnselen, zoals bijvoorbeeld jeuk. Ook remmen zij een eventueel versnelde deling van huidcellen. Ontsteking en soms ook versnelde celdeling spelen bij vele huidziekten een belangrijke rol. Daardoor hebben corticosteroÔden een onmisbare plaats bij de behandeling van huidziekten. Zeer veel patiŽnten hebben dankzij de beschikbaarheid van deze middelen een leefbaarder bestaan gekregen.
CorticosteroÔd-preparaten hebben als "hormoonzalf" bij velen een slechte naam. Door ondeskundig gebruik zijn er in de periode dat deze middelen net op de markt kwamen, onnodig veel bijwerkingen gezien. Door de angst voor mogelijke bijwerkingen, zoals vermeld
in de bijsluiters, roept de naam "hormoonzalf" negatieve reacties op. Vooral ouders met kleine kinderen die "hormoonzalven" krijgen voor eczeem, zijn vaak huiverig die zalven te smeren.
Dat is begrijpelijk, maar niet terecht. Bij deskundig gebruik kunnen patiŽnten veel baat hebben bij het gebruik van corticosteroÔd-preparaten, zonder last te ondervinden van bijwerkingen.
CorticosteroÔden zorgen ervoor dat de verschijnselen van een huidaandoening verminderen of verdwijnen, maar de oorzaak van de aandoening wordt niet weggenomen. Hoelang de klachtenvrije periode stand houdt, is niet te voorspellen. Soms duurt het effect kort, soms echter zo lang dat de klachten niet meer of in beperkte mate terugkomen. Definitieve genezing is bij een aantal huidziekten, bij de huidige stand van de wetenschap, helaas nog niet mogelijk.

Welk corticosteroÔd-preparaat wordt gekozen?

Welke basis (zalf, crŤme, lotion, en dergelijke) men kiest, waarin het corticosteroÔd op de huid wordt aangebracht, hangt af van de aard en de plaats van de huidaandoening. Daarnaast kan bij de corticosteroÔd-preparaten worden gekozen uit verschillende sterktes.
Klasse I is de minst sterke klasse, die bij voorkeur wordt gebruikt op plaatsen waar de huid het dunst is. Een klasse I preparaat is vaak voldoende werkzaam voor lichte vormen van eczeem
en andere huidziekten. Het meest bekende klasse I preparaat is hydrocortisonacetaat 1%.
Klasse II bevat sterker werkzame middelen, zoals bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1%.
Klasse III bevat sterke preparaten (bijvoorbeeld betamethasonvaleraat 0,1%) en klasse IV bevat de sterkste preparaten (bijvoorbeeld clobetasolpropionaat 0,05%).
De preparaten van klasse III en IV worden onder andere gebruikt bij de behandeling van psoriasis.
De keuze van de sterkte van het preparaat wordt mede bepaald door de inschatting van het risico op mogelijk te verwachten bijwerkingen. Bij kinderen worden klasse IV preparaten gewoonlijk niet toegepast. Voor het gezicht en de oogleden, de uitwendige geslachtsdelen, de
lichaamsplooien en de binnenzijde van de bovenarmen en de dijbenen heeft een corticosteroÔd van klasse I of II in principe de voorkeur. Op deze plaatsen is de huid namelijk het meest gevoelig is voor lokale bijwerkingen. Een huidaandoening wordt dikwijls in de beginfase van de behandeling met een sterk preparaat
bestreden om de verschijnselen zo snel mogelijk onder controle te krijgen. In de onderhoudsfase kan met een minder sterk preparaat wordt nabehandeld of wordt het sterke preparaat minder frequent gesmeerd.
Wat is de toepassingswijze van corticosteroÔden?
In de beginfase van de behandeling van een huidziekte adviseert de arts meestal het corticosteroÔd dagelijks ťťn of tweemaal per dag aan te brengen. Vaker dan tweemaal per dag opbrengen van een corticosteroÔd is niet effectiever, dus niet zinvol en maakt het risico op bijwerkingen groter. Doordat een corticosteroÔd zich in de huid ophoopt, is het tweemaal per dag smeren na een beginfase van 1 tot 4 weken niet meer nodig en zelfs af te raden.
Wanneer de huidaandoening na de beginfase voldoende verbeterd is, kan men afbouwen. Dat wil zeggen dat men in de onderhoudsfase overgaat op ťťnmaal daags smeren gedurende een beperkt aantal dagen per week (intervalbehandeling), bijvoorbeeld 3 tot 5 achtereenvolgende dagen per week. De andere 2 tot 4 dagen per week smeert men niets of een basiscrŤme of -zalf. De ervaring leert dat in de onderhoudsfase gedurende enkele opeenvolgende dagen per week (intermitterend) smeren een even gunstig resultaat oplevert als continue dagelijkse toepassing. Bovendien zal bij het intermitterende gebruik de werkzaamheid van het corticosteroÔd langer voortduren dan bij onafgebroken toepassing.
Het is veilig om bij volwassenen niet meer dan 100 gram van een corticosteroÔd-preparaat van sterkteklasse II of III per week te gebruiken, gedurende een langere periode. Bij een klasse IV
preparaat wordt geadviseerd niet meer dan 50 gram per week te gebruiken, waarbij continu gebruik wordt afgeraden. Voor een klasse I preparaat gelden in principe geen beperkingen ten aanzien van de gebruikte hoeveelheid. Bij kinderen is de toegestane maximum hoeveelheid corticosteroÔd-preparaat per week kleiner
dan bij een volwassene, afhankelijk van de leeftijd en het gewicht van het kind, en wordt klasse IV liever niet gebruikt. Hoe kleiner het kind, des te minder zal men gebruik maken van een sterk corticosteroÔd. Soms is het raadzaam om gedurende een beperkte periode van bijvoorbeeld twee weken bij een kind met eczeem een relatief sterk (klasse III) corticosteroÔd te gebruiken om de huidaandoening rustig te krijgen.
Wat zijn de bijwerkingen?
Er worden twee soorten bijwerkingen onderscheiden: lokaal en systemisch.
Lokale bijwerkingen
Lokaal wil zeggen dat bijwerkingen optreden op de plaats waar het corticosteroÔd gesmeerd wordt. Het betreft dan met name verdunning van de huid (atrofie). Daarnaast kan de huid gevoelig worden en kleine rode vaatverwijdingen (couperose) gaan tonen. Ook kunnen
haartjes harder gaan groeien. Soms kan in het gezicht een acne-achtige huiduitslag ontstaan door het gebruik van corticosteroÔden.
Deze lokale bijwerkingen treden alleen op wanneer hormoonzalven langdurig (maanden tot jaren) dagelijks gesmeerd worden. Met name het gezicht, maar ook de uitwendige geslachtsdelen en de huid in en bij de lichaamsplooien zijn gevoeliger voor lokale bijwerkingen.
In en bij de lichaamsplooien kunnen striae ontstaan, strepen zoals men die kan zien ontstaan op de buik van een zwangere vrouw. Op de handpalmen en voetzolen, waar de huid van nature dik is, treedt zelden verdunning van de huid op.
Na hoeveel tijd lokale bijwerkingen zullen optreden is afhankelijk van de frequentie van smeren en van de sterkte van het corticosteroÔd-preparaat. Een klasse I preparaat veroorzaakt zelden lokale bijwerkingen, een klasse IV preparaat soms al na enkele weken tot maanden. Het optreden van atrofie is iets dat geleidelijk aan gebeurt. In de beginfase zal de huid zich nog kunnen herstellen. Pas wanneer het preparaat maanden tot jaren achtereen wordt gebruikt, wordt de huid echt onherstelbaar beschadigd. Wanneer in de onderhoudsfase
intervalbehandeling toegepast wordt, treden lokale bijwerkingen vrijwel nooit op, ook niet na lange tijd.

Soms kan een allergie ontstaan voor corticosteroÔdpreparaten. Aan deze mogelijkheid moet worden gedacht als een huidaandoening, tegen de verwachting, niet verbetert door het gebruik van een corticosteroÔd. Een allergie voor corticosteroÔden kan worden onderzocht door middel van allergietesten.

Systemische bijwerkingen
Systemische bijwerkingen zijn algemene bijwerkingen. Deze ontstaan doordat de corticosteroÔden die op de huid worden aangebracht, door de huid heengaan en in het bloed
terechtkomen. Dit kan aanleiding geven tot systemische (algemene) bijwerkingen zoals dikker worden van het gezicht, botontkalking, onderdrukking van de bijnierschors, staar, verhoogde
oogboldruk en bij kinderen groeiremming. Bij volwassenen treden deze systemische bijwerkingen haast nooit op, mits men niet meer gebruikt dan de toegestane maximum hoeveelheid per week. Kinderen zijn gevoeliger voor systemische bijwerkingen, omdat ze in verhouding tot hun gewicht een relatief groot lichaamsoppervlak hebben. Bovendien is hun huid dun, zodat meer van het hormoon door de huid heen gaat. Bij kinderen is men dus voorzichtiger met de toegestane maximum hoeveelheid corticosteroÔd-preparaat per week en met de sterkte van het te smeren preparaat.
Door het bijhouden van een groeicurve (door consultatiebureau of behandelend arts) kan een groeiremming tijdig worden opgemerkt. De eventueel opgetreden groeiachterstand wordt later
vanzelf weer ingehaald.


Enkele opmerkingen over corticosteroÔden uit de Richtlijn:

Inleiding
In 1952 werd voor het eerst een corticosteroÔd op de markt gebracht dat lokaal kon worden toegepastm voor de behandeling van diverse huidziekten: 11-hydroxy-cortison. Halverwege de jaren 50
kwamen daar de gefluoreerde corticosteroÔden bij, met een nog sterker anti-inflammatoir (anti-ontsteking) effect. Begin jaren 60 waren er al 200 verschillende cortisonbevattende lokale middelen in de Verenigde Staten en dat gold iets later ook voor West-Europa. De modernere preparaten zijn zo ontwikkeld dat, na omzetting in de huid, het systemische effect minimaal is en het therapeutische effect maximaal: goede effectiviteit en weinig bijwerkingen. Voor lokale therapie zijn veel producten in verschillende toedieningsvormen geregistreerd. Doorgaans wordt niet een enkele huidziekte of chronische plaque type psoriasis als indicatie genoemd, maar inflammatoire, allergische en jeukende dermatosen (huidziektes).
Werkingsmechanisme
De lichaamseigen corticosteroÔden zijn van cholesterol afgeleid en functioneren via receptoren in de
celkern. Zij beÔnvloeden de activiteiten van diverse eiwitten in de cel, resulterend in een breed spectrum van anti-inflammatoire activiteiten, immunosuppressie, remming van de DNA-synthese (celdelingremmend)en vaatvernauwing. Samen produceren deze effecten de therapeutische respons in de behandeling van chronische plaque type psoriasis. De systemische absorptie bij lokale toepassing varieert sterk. Enerzijds is dit afhankelijk van de bouw van het steroÔdmolecuul, anderzijds is de soort crŤme of zalf (het “vehiculum”) van invloed
op de mate van penetratie in de huid. Een lipofiele (vette) basis bevordert diepe penetratie en absorptie.
Occlusie (afdekking) met plastic folie verhoogt absorptie met een factor 5-10.


Dosering en doseringsregime
De dosering en de maximale duur van de therapie zijn afhankelijk van de preparaten die gebruikt worden. Hierbij moeten de recentste richtlijnen voor toediening in acht worden genomen. In het
algemeen is eenmaal daagse toepassing op de psoriasislaesies voldoende. Wanneer de psoriasis verbetert, kan het therapeutische interval worden verlengd of een zwakker corticosteroÔd worden
gekozen. Een typisch regime voor betamethasondipropionaat is bijvoorbeeld een dagelijkse toepassing gedurende drie weken. Daarna kan men het gedurende een week om de dag te gebruiken, dan gedurende een week eens in de drie dagen, om er uiteindelijk mee te stoppen. Ook kan men een intermitterende behandeling geven: drie dagen achtereen wel, drie dagen achtereen niet. Tweemaal daags appliceren van betamethasondipropionaat heeft geen meerwaarde ten opzichte van eenmaal
Bijwerkingen/veiligheid
Bij het risico op bijwerkingen met frequentiegegevens moet onderscheid worden gemaakt met betrekking tot de locatie van de toepassing, de sterkte van het actieve ingrediŽnt, het vehiculum en de duur van de toepassing. Vooral het gezicht, de genitaliŽn, de hals en de lichaamsplooien zijn gevoelig; hier komt huidatrofie het meeste voor. In de lichaamsplooien is er ook een risico 5 op secundaire infecties en in het gezicht kunnen rosacea, periorale dermatitis en steroÔd-acne geÔnduceerd worden.
De rest van de huid is slechts matig gevoelig voor deze bijwerkingen. Lange termijn gebruik van sterk werkende corticosteroÔden kan atrofie veroorzaken. Op de hoofdhuid, handpalmen en voetzolen
kunnen sterk werkende corticosteroÔden maanden of jaren lang worden toegepast zonder atrofie te veroorzaken. Hoe hoger de klasse, des te groter het risico op bijwerkingen. Zeer sterk werkend:
clobetasol-17-propionaat; sterk werkend: betamethason-17-valeraat, mometasonfuroaat; matig werkend: triamcinolonacetonide, hydrocortison butyraat; zwak werkend: hydrocortison,
hydrocortisonacetaat.
Geselecteerde belangrijke bijwerkingen
Mogelijke bijwerkingen zijn:
branderigheid, jeuk, erytheem (branderige roodheid), blaarvorming, folliculitis (ontstoken haarwortelzakjes), secundaire infectie, hypertrichosis (overbeharing), periorale dermatitis (ontstekingen om de mond), hypopigmentatie, striae, huidatrofie en verstoring van het genezingsproces. Systemische resorptie en adrenale suppressie (onderdrukking van de bijnierschors) zijn mogelijk bij toepassing gedurende langere perioden en op grotere huidgebieden.
Zwangerschap/ teratogeniciteit/ borstvoeding
CorticosteroÔden zijn niet teratogeen. Lokaal toegepaste sterk werkende corticosteroÔden kunnen foetale groei belemmeren bij toepassing op grotere huidgebieden of gedurende langere perioden.
Tegen het einde van de zwangerschap bestaat het risico op bijnierschorsatrofie bij de foetus. Lokale corticosteroÔden worden via de moedermelk afgescheiden. Borstvoeding moet worden onderbroken bij lange termijn gebruik van sterk werkende steroÔden. Tijdens borstvoeding mogen de borsten niet worden behandeld om opname door de zuigeling te vermijden.
Bijwerkingen vermijden/behandelen:
Bijwerkingen op de lange termijn zoals huidatrofie of teleangiŽctasieŽn zijn onomkeerbaar en kunnen niet eenvoudig behandeld worden. De behandelingsstrategie moet daarom gericht zijn op vermijding van deze bijwerkingen. Bij behandeling met corticosteroÔden moet men op de hoogte zijn van de
recentste informatie over de therapeutische klasse, toepassingslocatie en duur van de therapie.
Overwegingen
Liever niet gebruiken bij
- Rosacea, periorale dermatitis
- Huidinfecties door bacteriŽn (tuberculose, syfilis), schimmels, virussen (herpes simplex,
gordelroos en waterpokken)


Gebruiksaanwijzing
Voor behandeling
• Geen
Tijdens de behandeling
• Beperking van nevenwerkingen door dosering aan te passen
Na behandeling
• Geen
Dagelijks gebruik
Lokale toepassing wordt door patiŽnten goed getolereerd. De arts moet rekening houden met mogelijke bijwerkingen bij langdurig gebruik. Speciale controle is niet vereist.
Speciale aspecten
Veel patiŽnten zijn bang voor het gebruik van corticosteroÔden, waardoor het nodig is gedetailleerd advies te geven over de voor- en nadelen.
Aanbevelingen
Therapie met lokale corticosteroÔden wordt aanbevolen voor lichte tot ernstige chronische plaque type psoriasis. Combinatietherapie met calcipotriol, fototherapie of systemische behandelingen is mogelijk,
waardoor het gebruik van de hoeveelheid corticosteroÔden aanmerkelijk beperkt kan worden.
De keuze voor een bepaalde klasse corticosteroÔden moet worden afgestemd op het te behandelen gebied van de huid.
Bij langdurige toepassing en in het bijzonder in gevoelige gebieden, moet de ontwikkeling van typische bijwerkingen van corticosteroÔden, zoals huidatrofie of teleangiŽctasieŽn, in de gaten worden
gehouden.
Omdat de meerwaarde van tweemaal daags appliceren (aanbrengen van de zalf of crŤme) boven een eenmaal daagse applicatie niet is aangetoond, wordt geadviseerd in eerste instantie voor applicatie eenmaal daags te kiezen.

Vitamine D3 analogen
De term vitamine D3-analoog wordt gebruikt voor alle verschillende vormen van vitamine D3 die worden gebruikt voor lokale behandeling van psoriasis.

Inleiding
Vitamine D3-analogen calcipotriol en calcitriol zijn goedgekeurd voor de behandeling van lichte tot matige chronische plaque type psoriasis. Calcitriol wordt aangeboden als zalf. In 2002 werd het combinatiepreparaat calcipotriol / betamethason zalf en in 2009 het combinatiepreparaat calcipotriol / betamethason gel geregistreerd voor behandeling van chronische plaque type psoriasis van zowel hoofdhuid als lichaam.
Werkingsmechanisme
Vitamine D3-analogen onderdrukken de productie van stoffen die een rol spelen bij het psoriatische ontstekingsproces, en zij wekken de vorming op van stoffen die de ontsteking tegen gaan.
Een groot gedeelte van het anti-psoriatische effect kan worden toegeschreven aan de remming van de groei en differentiatie van opperhuidcellen. Daarnaast hebben zij een remmende werking op ontstekingscellen.

Dosering en doseringsregime
Calcipotriol monotherapie en calcitriol worden tweemaal daags toegepast op de aangetaste gebieden.
Bij lange termijn gebruik van calcipotriol mag de dagelijkse dosis niet hoger zijn dan 15 g en de wekelijkse dosis niet hoger dan 100 g crŤme of zalf. Voor calcitriol mag 30 g zalf per dag worden
gebruikt en is de dagelijkse limiet 35% van de lichaamsoppervlak. Langetermijn therapie met calcipotriol tweemaal daags met inachtneming van het bovenstaande is veilig en werkzaam.
Het combinatiepreparaat van calcipotriol en het sterk werkende corticosteroÔd betamethasondipropionaat wordt aangewend als initiŽle behandeling gedurende vier weken en mag daarna verder worden toegepast, waarbij beperkte informatie bestaat over onafgebroken gebruik gedurende maanden. Het verdient dan ook aanbeveling om de behandeling af en toe te onderbreken.
Voor calcitriol zalf geldt dat lange termijn behandeling effectief en veilig is.
Bijwerkingen/ veiligheid
Bij 25% van de patiŽnten op monotherapie calcipotriol werden bijwerkingen waargenomen; hierbij was het belangrijkste probleem een branderig gevoel en veelal roodheid op de plek van de toepassing. Bij 5% van de patiŽnten moest de behandeling om deze reden worden onderbroken. Irritatie van de huid wordt met name gezien in de lichaamsplooien en op het gezicht. Daarom wordt op deze lokalisaties de behandeling met een vitamine D3-analoog vaak gecombineerd met een klasse 1 corticosteroÔd. Huidirritatie is veel minder gebruikelijk bij de combinatie van calcipotriol en betamethason dan bij calcipotriol. Bij gebruik volgens de voorschriften hebben geen van de vitamine D3-analogen
invloed op het calcium metabolisme. Het gebruik van grotere hoeveelheden van vitamine D preparaten, dan toegestaan volgens de bijsluiter, kan leiden tot verhoogde intestinale calciumabsorptie,
botresorptie, mogelijk urinezuurstenen en zelfs nierfalen. De mogelijke bijwerkingen van een therapie met lokale corticosteroÔden zijn ook van toepassing op de combinatie met betamethason dipropionaat.
Veiligheid op de lange termijn
Irriterende huidreacties kunnen ook optreden bij lange termijn gebruik. In incidentele gevallen is een verhoging van het calciumgehalte in het bloed waargenomen.
Zwangerschap/ teratogeniciteit/ borstvoeding
Bij dierproeven zijn vitamine D3-analogen niet teratogeen of embryotoxisch. Er bestaan nog onvoldoende gegevens over de veiligheid tijdens zwangerschap Het is niet bekend of stoffen in de
moedermelk terechtkomen en dus moet borstvoeding vermeden worden.
Bijwerkingen vermijden/behandelen
Niet-aangetaste gebieden van de huid dienen niet te worden behandeld. Als huidirritatie optreedt, moet de frequentie van toepassing worden verlaagd of moet de therapie worden onderbroken. Bij duidelijke irritatie kan een lokaal corticosteroÔd worden toegepast.
Conclusie
De werkzaamheid en tolerantie worden verbeterd wanneer vitamine D3-analogen worden gecombineerd met lokale corticosteroÔden tijdens de eerste fase van de therapie.
Gebruik van het combinatiepreparaat calcipotriol/betamethason dipropionaat als zalf of gel heeft de voorkeur, omdat eenmaal daagse applicatie een betere compliantie (toepassing volgens instructie) geeft.
Overwegingen
Absolute contra-indicaties
- Geen
Relatieve contra-indicaties
- Pustulaire psoriasis
- Ziekten met een abnormaal calcium metabolisme
- Behandeling met geneesmiddelen die hypercalciŽmie veroorzaken
- Ernstige nier- of leverziekten
- Behandeling tijdens zwangerschap en borstvoeding moet worden vermeden vanwege een
gebrek aan ervaring.


Interacties met geneesmiddelen
Gelijktijdige toepassing van lokaal salicylzuur resulteert in inactivatie van de vitamine D3-analogen.
Als de patiŽnt orale calcium suppletie of vitamine D3 ontvangt, of medicijnen zoals thiaziden waarvan bekend is dat ze het calciumniveau beÔnvloeden, moet het serumcalcium niveau in de gaten worden gehouden.
Er zijn geen interacties met andere geneesmiddelen bekend.

Gebruiksaanwijzing
Voor behandeling
• Geen
Tijdens de behandeling
• Calcipotriol niet aanbrengen voorafgaande aan direct volgende lichttherapie. Dit kan het effect van UV verminderen. Na de UV behandeling kan het worden geappliceerd.
Na behandeling
• Geen
Dagelijks gebruik
Toepassing is eenvoudig voor de patiŽnt.
Aanbevelingen
Vitamine D3 analogen worden aanbevolen als topicale therapie voor chronische plaque psoriasis.
De combinatie van vitamine D analogen met lokale corticosteroÔden is superieur ten opzichte van beide monotherapieŽn wat betreft werkzaamheid en tolerantie. Het combinatiepreparaat heeft de
voorkeur vanwege de eenmaal daagse applicatie.
Voor matige tot ernstige chronische plaque type psoriasis kan een combinatie van lokale vitamine D3-analogen met UV-fototherapie of systemische therapie worden aangeraden.

LICHTTHERAPIE

Lichttherapie is grofweg in te delen in langgolvig ultraviolet A (UVA) en kortgolvig ultraviolet B (UVB) lichtbehandeling.
UVA wordt gecombineerd met psoralenen. Dit zijn tabletten die voorafgaande aan de UVA belichting moeten worden ingenomen, deze therapie wordt dan (orale) PUVA genoemd. Ook kunnen de psoralenen, in vloeibare vorm, aan het badwater toegevoegd worden, men spreekt dan van Bad PUVA. Voorafgaande aan de UVA belichting neemt de patiŽnt gedurende ongeveer 15 minuten een dergelijk bad. Psoralenen kunnen ook aan een crŤme of gel toegevoegd worden waarmee de patiŽnt voorafgaande aan de belichting de te belichten lichaamsdelen behandeld (lokale PUVA).
Ook kunnen zowel UVA- als UVB belichtingen worden toegepast in combinatie met retinoÔden (REPUVA). RetinoÔden zijn in te nemen tabletten die een normale celdeling bevorderen. Lichttherapie kan zeer effectief zijn voor matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris. Het begin van de klinische effecten vindt plaats binnen twee Š drie weken.
Van de ongewenste bijwerkingen, zijn UV-erytheem (roodheid), een branderig gevoel of zelfs blaarvorming door overbelichting veruit de meest voorkomende. Ook toename van pigmentatie dient vermeld te worden. Bij herhaald of langdurig gebruik, worden de gevolgen van hoge cumulatieve (optelling van alle in het verleden verkregen) UV doses, zoals vroegtijdige veroudering van de huid, waargenomen. Bovendien is orale PUVA geassocieerd met een verhoogd risico op huidkanker en dat geldt waarschijnlijk ook voor lokale en bad PUVA en UVB.
Lichttherapie wordt in diverse settings toegepast, te weten: ziekenhuispoliklinieken en dagbehandelingscentra. UVB kan ook in de thuissituatie (minder belastend dan poliklinische belichtingen) worden gebruikt. In dagbehandeling wordt de lichttherapie gecombineerd met baden en cignoline kort contacttherapie.

Lichttherapie
De startdosering bij PUVA of UVB wordt gegeven afhankelijke van het type huid of na bepalen van die dosis waarbij de patiŽnt net niet rood wordt. Daarna worden de vervolgdoses volgens bepaalde schema’s gegeven, of volgens mate van erytheem. Voorbeelden van verschillende belichtingsschema’s vindt u in de richtlijn onder tabel 2 tot en met 7. Het succes van lichttherapie is sterk afhankelijk van de klinische ervaring van de therapeut.
Contra-indicaties:
Er mag geen lichttherapie worden gegeven als er sprake is van fotodermatosen / lichtgevoelige ziekten, en tumoren van de huid in het verleden. Ook niet als er eventueel therapie met ciclosporine in de toekomst plaats zal vinden.
Bij PUVA: zwangerschap of borstvoeding,
Meest voorkomende bijwerkingen:
Erytheem, jeuk, hyperpigmentatie. Alleen orale PUVA: misselijkheid.
Geneesmiddeleninteracties:
geneesmiddelen die fototoxiciteit of een fotoallergie veroorzaken.
Bijzondere overwegingen:
PUVA mag niet worden gecombineerd met ciclosporine.
De ogen moeten worden beschermd tijdens lichttherapie, evenals de penis en het scrotum.

Werkingsmechanisme
Bij lichttherapie treedt een verscheidenheid aan biologische effecten op die waarschijnlijk bijdragen aan het antipsoriatisch effect. UV-geÔnduceerde imuunsuppressie (remming van het ontstekingsproces) speelt een belangrijke rol. Er vindt tevens remming van de versnelde celdeling plaats.

Effectiviteit
Vervolgens worden in de richtlijn studies besproken die de mate van effectiviteit weergeven van achtereenvolgens:
UVB, thuis-UVB, UVB 308 nm (excimer laser en excimer lamp), orale PUVA, RetinoÔden-PUVA/UVB, Bad PUVA en lokale PUVA. Lichttherapie geeft in het algemeen zeer goede resultaten. De in details geÔnteresseerde lezer wordt naar deze tekst verwezen.

Veiligheid op lange termijn (hier volgt de letterlijke tekst uit de richtlijn)
“De volgende opmerkingen zijn te maken: lange-termijn UVB lichttherapie resulteert in actinische schade (beschadigingen van de huid door UV-licht) en vroegtijdige veroudering van de huid. UVB licht is ook carcinogeen. Dierproeven hebben blijk gegeven van een kankerverwekkend effect, maar dit lijkt minder uitgesproken met smalspectrum therapie, zoals die tegenwoordig gegeven wordt, dan met breedspectrum UVB. De beschikbare gegevens over gebruik bij de mens zijn niet eenduidig, maar een grote cohortstudie van patiŽnten die ooit PUVA kregen toegediend toonde aan dat een totaal van 300 of 400 smal-en/of breedspectrum UVB behandelingen het risico op plaveiselcelcarcinoom verhoogt, maar in een veel mindere mate dan PUVA (circa 1:7). Daarentegen is het kankerverwekkende effect van orale PUVA therapie wel goed bekend. Het risico op het ontwikkelen van plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom neemt toe naarmate het aantal behandelingen toeneemt. In de ‘PUVA Follow Up Study’ blijkt dat het risico op plaveiselcelcarcinoom opmerkelijk begint te stijgen boven de 250 PUVA behandelingen. Bovendien neemt het verhoogde risico op plaveiselcelcarcinoom niet af na het stoppen van de PUVA behandeling. Recente data wijzen op een sterk verhoogd risico op non melanoma huidkanker bij gebruik van PUVA ťn ciclosporine therapie voorafgaand aan een anti-TNF-_ biological. Er is waarschijnlijk ook een verhoogde incidentie van melanoom bij gebruik op lange termijn. Daarnaast kunnen zich poikiloderma, PUVA lentigines en keratosen ontwikkelen bij PUVA therapie”.

Het is om de hierboven genoemde redenen dat er tegenwoordig nog slechts bij uitzondering PUVA gebruikt wordt.
Het is aanbevolen de levenslange cumulatieve UVA-dosis te beperken tot 1000 J/cm2.
PUVA behandeling moet worden vermeden tijdens de zwangerschap en vrouwen die borstvoeding geven mogen geen orale PUVA behandeling krijgen, omdat psoralenen ook uitgescheiden worden in de melk.

Overwegingen
Absolute contra-indicaties voor lichttherapie
- Genetische defecten die een verhoogde lichtovergevoeligheid veroorzaken of een verhoogd
risico geven op huidkanker, zoals xeroderma pigmentosum, Cockayne-syndroom, Syndroom
van Bloom
- Lupus erythematosus
- Lichtgevoelige dermatitis
- Aanwezige cutane maligniteiten (huidkanker)
- Behandeling met ciclosporine (ook te verwachten ciclosporine behandeling in de toekomst bij hogere cumulatieve UV dosis)
Voor PUVA:
- Zwangerschap of borstvoeding

Relatieve contra-indicaties
- Epilepsie
- Onvermijdbare fotosensibiliserende geneesmiddelen
- Huidtype I
- Melanocytaire dysplastische naevi
- Huidkanker in voorgeschiedenis
- Slechte therapietrouw
- Fysiek of emotioneel onvermogen om therapie te verdragen (hartfalen NYHA klasse III-IV,
claustrofobie)
- De aanwezigheid van actinische schade
- Kinderen tot 18 jaar
- Hoog cumulatief aantal behandelingen, voor UVB: 400
Geneesmiddeleninteracties
Fototoxische of fotoallergische geneesmiddelen (zie tabel) kunnen leiden tot schadelijke effecten bij het
gebruik van PUVA omdat de meeste geneesmiddelen een actiespectrum hebben in het UVA-bereik.
Daarom moet voorafgaande aan de PUVA therapie de patiŽnt gevraagd worden naar het geneesmiddelen gebruik en waar mogelijk moet dit gestaakt worden.

Fototoxische geneesmiddelen Fotoallergische geneesmiddelen
Tetracyclines Tiaprofeenzuur
Phenothiazine Promethazine
Griseofulvine Chloorpromazine
Nalidixinezuur Hydrochloorthiazide
Furosemide Kinine
Amiodaron para-AminobenzoŽzuur smeersels
Piroxicam Ontsmettingsmiddelen (hexachlorofeen, anderen)
Tiaprofeenzuur

Tabel: Lijst van fototoxische of fotoallergische drugs.

Bijzondere overwegingen
-Bescherming van de ogen met UV-beschermende bril tijdens de behandeling is vereist.
-Indien het gezicht, nek, rug van de handen en de genitale regio vrij zijn van psoriasis plekken, moeten zij worden beschermd tegen blootstelling aan UV licht
-Zon vermijden of regelmatig gebruik van zonnebrandmiddelen is van essentieel belang.

Aanbevelingen
Lichttherapie wordt aanbevolen als inductietherapie voor matige tot ernstige psoriasis vulgaris. Smalspectrum UVB wordt aanbevolen als eerste keuze; PUVA wordt aanbevolen in het
geval dat UVB niet doeltreffend genoeg is.
Het gebruik van excimer lasers moet worden beperkt tot de gerichte behandeling van afzonderlijke therapieresistente psoriatische plaques.
Onderhoudstherapie met UV wordt sterk afgeraden daar het niet effectief blijkt te zijn door de optredende UV- gewenning en de kans op grotere UV schade. Het streven is het aantal kuren te
beperken tot maximaal 2 per jaar.
Extra voorzichtigheid met UV therapie is geboden na of bij toekomstig gebruik van immunosuppressiva, ciclosporine in het bijzonder.
UVB belichting kan worden toegepast als (poli)klinische behandeling en als behandeling in de thuissituatie. Het is aan de dermatoloog, in samenspraak met de patiŽnt, welke behandeling de voorkeur heeft.


SYSTEMISCHE THERAPIEňN

Methotrexaat (mtx)
Werking,effecten, bijwerkingen:
Remming van de celdeling en remming van de ontsteking. Mtx wordt grotendeels uitgescheiden door de nieren, slechts een klein deel van de toegediende stof wordt in het lichaam verbruikt.
De effectiviteit van mtx neemt toe bij een langere behandelduur. De toepassing wordt beperkt door het soms optreden van ernstige bijwerkingen, zoals vooral leverfunctiestoornissen, beenmergsuppressie, maag-darmzweren, en zeer zelden, andere abnormale reacties in het lichaam. Hierdoor is een goede patiŽntselectie, goede patiŽntinformatie en strikte monitoring, dit is het nauwkeurig controleren van de patiŽnt, zowel klinisch als met bloed- en urine onderzoek, nodig,
Echter, door het gebruik van de laagste effectieve dosis en de toevoeging van foliumzuur, kan een acceptabel veiligheidsprofiel worden bereikt voor behandeling met mtx. Het gebruik van foliumzuur naast mtx kan de bijwerkingen reduceren zonder duidelijk de effectiviteit negatief te beÔnvloeden bij patiŽnten met reumatoÔde artritis en bij patiŽnten met psoriasis
Absolute contra-indicaties:
Ernstige infecties, ernstige lever- of nieraandoeningen, aandoeningen van het beenmerg, kinderwens,
zwangerschap of borstvoeding, slechte longfunctie of pulmonale fibrose, alcoholabusus, immuundeficiŽnties, acute maagzweer, drugsgebruik.
Meest voorkomende bijwerkingen:
Stomatitis, dyspepsie, misselijkheid, verlies van eetlust en leverfunctiestoornissen, orale ulcera, diarree. exantheem, erytheem, pruritus, hoofdpijn, moeheid, slaperigheid.
InterstitiŽle alveolitis of pneumonitis: Symptomen die duiden op potentieel zeer gevaarlijke letsel (interstitiŽle pneumonitis) zijn: droge, niet productieve hoest, benauwdheid en koorts. Leukopenie, anemie, trombopenie.
Dosering:
Een keer per week; overdosering kan leucocytopenie/pancytopenie geven en daardoor levensbedreigend zijn, anticonceptie tot 3 maanden na staken mtx.
Introductie
Methotrexaat wordt gebruikt voor de behandeling van psoriasis sinds 1958 (Edmundson, 1958) en wordt op grote schaal toegepast in Europa. In de dermatologie wordt methotrexaat altijd gegeven in
een eenmaal per week dosering (of drie doses binnen 24 uur). Het wordt het meest frequent gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis, vooral wanneer er betrokkenheid van de gewrichten is of bij pustuleuze of erythrodermatische (als de huid zeer rood is door heftige ontsteking) vormen of bij de behandeling van andere chronische inflammatoire aandoeningen, zoals reumatoÔde artritis. Het middel is beschikbaar in alle Europese landen. Om de incidentie van bijwerkingen zo laag mogelijk te laten zijn en om de optimale therapeutische effectiviteit te bereiken zijn een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en verschillende laboratoriumtesten noodzakelijk.
Doseringsschema
Methotrexaat wordt eenmaal per week toegediend, oraal of parenteraal (intramusculair of subcutaan), voor de behandeling van chronische plaque type psoriasis. Bij de orale toediening is het
mogelijk de wekelijkse dosering in een keer te nemen (tot maximaal 22,5 mg) of om te verdelen over 3 doses, die worden genomen met intervallen van telkens 12 uur in een totale periode van 24 uur. Het
laatstgenoemde schema is ontwikkeld om de toxiciteit en bijwerkingen te reduceren, maar er is geen duidelijk bewijs dat dit tot een betere tolerantie leidt. Als initiŽle dosis wordt 5 tot 10 mg geadviseerd; vervolgens kan de dosis worden verhoogd, afhankelijk van de respons, tot 15 mg/week. Bij onvoldoende effect kan de dosering verder verhoogd worden tot 22.5 mg/week of overgegaan worden op subcutane toediening. Als de maximale dosis voor de behandeling van chronische plaque type psoriasis wordt 30 mg per week aangeraden. In de richtlijnwerkgroep is geen consensus of een proefdosis met 2.5-5 mg gegeven moet worden in verband met eventuele idiosyncrasie (abnormale reactie in het lichaam).

Effectiviteit
Voor dit hoofdstuk wordt de geÔnteresseerde lezer verwezen naar de volledige richtlijn, waarin de bij- behorende studies worden genoemd.
Bijwerkingen/ veiligheid
De prevalentie en ernst van de bijwerkingen zijn afhankelijk van de dosis en het doseringsschema.
Wanneer bijwerkingen optreden, moet de dosis worden verlaagd of de behandeling worden onderbroken en moeten maatregelen worden genomen, zoals het suppleren van folinezuur bij overdosering. De twee belangrijkste bijwerkingen geassocieerd met methotrexaat behandeling zijn 20 beenmergsuppressie en hepatotoxiciteit.
Het risico van leverfibrose of cirrose is beperkt wanneer goede screening en monitoring wordenverricht. Alcoholconsumptie, obesitas, hepatitis en diabetes mellitus, veel voorkomend bij patiŽnten met ernstige psoriasis, vergroten het risico van hepatotoxiciteit. Het bepalen van het risico op ernstige
leverschade door methotrexaat en de aanbevelingen voor screening verschillen. Deze variŽren van regelmatige serum leverfunctietesten tot leverbiopsie op vastgestelde tijds- en doseringsintervallen.
Leverbiopsie is tot nu toe de standaard voor het detecteren van leverfibrose en cirrose geweest. De incidentie van levercirrose is echter zeer laag. Tegenwoordig hebben echter de meeste Europese
landen als alternatief het bepalen van PIIINP in serum omarmd.
Overwegingen
Absolute contra-indicaties
- Ernstige infecties
- Ernstige leverziekten
- Nierfalen
- Zwangerschapswens (man zowel als vrouw), zwangerschap, borstvoeding
- Alcohol abusus
- Beenmergdysfunctie/hematologische afwijkingen
- ImmunodeficiŽntie
- Acuut ulcus pepticum
- Significant verminderde longfunctie
- Drugsgebruik
Relatieve contra-indicaties
- Nier- of leveraandoeningen
- Zeer hoge leeftijd
- Colitis ulcerosa
- Hepatitis B of C in de voorgeschiedenis
- Slechte compliance
- Gastritis
- Diabetes mellitus
- Maligniteiten in de voorgeschiedenis
- Decompensatio cordis
- Medicamenteuze interacties
Medicamenteuze interacties
Er zijn diverse medicijnen die niet met mtx samengaan. Zie richtlijn.
Foliumzuur
Er is bewijs dat de combinatie van methotrexaat en foliumzuur de bijwerkingen kan verminderen zonder de effectiviteit aan te tasten.


Geneesmiddel Soort interactie
-Colchicine, ciclosporine, NSAIDs, penicilline, probenecid, salicylaten en sulfonamiden geven een verminderde uitscheiding van mtx door de nieren.
-Chlooramphenicol, co-trimoxazol, cytostatica, ethanol, NSAIDs, pyrimethamine en sulfonamiden geven een verhoogde kan op beschadiging van het beenmerg en het maag-darm kanaal
-Barbituraten, co-trimoxazol, phenytoine, probenecide, NSAIDs en sulfonamiden geven een verstoorde binding aan eiwitten van mtx in het bloed.
-Ethanol (alcohol), leflunomide, retinoÔden, tetracyclines Toegenomen hepatotoxiciteit (leverfunctiestoornissen).
Bijzondere overwegingen
Alcoholconsumptie, obesitas, hepatitis en diabetes mellitus geven een verhoogd risico op hepatotoxiciteit. Speciale zorg voor de behandeling van geriatrische patiŽnten is van belang, aangezien
bij hen meestal lager gedoseerd moet worden en de nierfunctie regelmatig gecontroleerd moet worden.
Aanbevelingen
Methotrexaat wordt aanbevolen voor inductietherapie met 7,5- 22,5/week voor patiŽnten met matige
tot ernstige chronische plaque type psoriasis. Mtx is, door de langzame werking, minder geschikt voor korte inductietherapie dan voor lange termijn behandeling.
Mtx kan worden gebruikt om remissie te induceren bij volwassenen met matige tot ernstige chronische plaque type die niet voldoende kunnen worden behandeld met topische therapie en/of fototherapie.
Het verdient aanbeveling foliumzuur te suppleren met name om de hepatische bijwerkingen te
verminderen. De dosering kan variŽren van eenmaal daags 1 mg (met uitzondering van de dag van
inname van methotrexaat) tot eenmaal per week 5-10 mg foliumzuur, met een interval tussen de MTX
inname en start foliumzuur van tenminste 24 uur.


Ciclosporine
Ciclosporine werd voor het eerst geÔntroduceerd in de transplantatiegeneeskunde. Ciclosporine wordt sinds 1979 gebruikt voor behandeling van chronische plaque type psoriasis en werd in 1993 goedgekeurd voor deze indicatie.
Ciclosporine wordt tegenwoordig vooral gebruikt als een kortetermijn-therapie voor twee tot vier maanden; behandelingskuren kunnen met tussenpozen worden herhaald. Minder vaak wordt het gebruikt voor continue, langdurige therapie.
Farmacokinetiek
Het is van essentieel belang om te weten welke co-medicatie een patiŽnt gebruikt omdat interacties kunnen leiden tot een verhoging of een verlaging van ciclosporine plasmaspiegels. Dit resulteert in een verhoogde toxiciteit of een verminderde immunosuppressieve werking. Eliminatie gaat via de gal en urine.
Doseringsschema
De startdosering van ciclosporine is over het algemeen 2,5 tot 3 mg/kg lichaamsgewicht per dag.
De dagelijkse dosis wordt toegediend in twee doses, ťťn in de ochtend en ťťn in de avond. PatiŽnten bij wie een snelle werking gewenst is vanwege de ernst van psoriasis kunnen ook worden behandeld met een initiŽle dosis van 5 mg/kg per dag. Hoewel de hogere dosis leidt tot een snellere en betere klinische respons, is het ook geassocieerd met een hoger percentage bijwerkingen.
Na ongeveer vier weken treedt de klinische verbetering van de psoriasis in en de maximale respons wordt na ongeveer 8 tot 16 weken gezien. Als de effectiviteit onvoldoende is van de initiŽle
therapie gedurende vier tot zes weken met een lage dosis (2,5 tot 3 mg/kg per dag), kan de dosis worden verhoogd tot 5 mg/kg per dag, mits de laboratoriumparameters en bloeddruk goed zijn. Als de
reactie vier weken later nog onvoldoende is ( 1000
J/cm2)
- Voorafgaand langdurige behandeling met methotrexaat
Psoriasis veroorzaakt door een ernstige infectie of geneesmiddelen (bŤtablokkers, lithium,
anti-malaria middelen)
- Leverfunctiestoornissen
- Hyperurikemie
- HyperkaliŽmie
- Convulsies/epilepsie
- Onvoldoende effectiviteit in het verleden
- Gelijktijdige behandeling met nefrotoxische geneesmiddelen (zie geneesmiddeleninteracties)
- Polymedicatie (onder andere bij HIV)
- Gelijktijdig gebruik van andere systemische immunosuppressiva
- Gelijktijdige fototherapie
- Gelijktijdig gebruik met systemische retinoÔden of therapie met retinoÔden vier weken vůůr de
geplande aanvang van de behandeling met ciclosporine
- Drugs- of alcoholgerelateerde ziekten en misbruik van deze middelen
- Zwangerschap/borstvoeding
- Huidige behandeling met ricinusolie preparaten


Geneesmiddelinteracties
De calciumantagonist diltiazem, de antimycotica ketoconazol en itraconazol, macrolideantibiotica (met uitzondering van azithromycine) en grapefruitsap geven het risico op een ciclosporine overdosis, terwijl het plantaardige geneesmiddel Sint-Janskruid het risico geeft van subtherapeutische ciclosporinespiegels. Statines kunnen tot myopathie leiden.
Diverse medicijnen kunnen nierfunctiestoornissen geven i.c.m. ciclosporine  Ciclosporinespiegels worden verhoogd of verlaagd door: diverse medicijnen.


RetinoÔden
RetinoÔden bevorderen de normale groei van huidcellen en hebben een ontstekingremmende werking.
Dosering
Een relatief lage dosis van 0,3-0,5 mg/kg/dag wordt aanbevolen als startdosis. Na drie tot vier weken
wordt de dosis verhoogd of verlaagd, afhankelijk van het effect en de tolerantie. De gemiddelde dosis
is 0,5-0,8 mg/kg/dag met een maximum dosering van 1 mg/kg/dag. In het algemeen wordt de dosis in
de eerste drie maanden verhoogd, totdat patiŽnten een lichte schilfering van de lippen ervaren. Dit is
een bruikbare klinische maat voor een adequate biologische beschikbaarheid.
Bijwerkingen/ veiligheid
Alle bijwerkingen zijn reversibel, met uitzondering van hyperostose. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een kinderwens worden uitgesloten van behandeling met acitretine. Lactatie is eveneens een absolute contra-indicatie. Indien kinderen worden behandeld met acitretine, wordt geadviseerd om de groei met regelmatige intervallen te controleren.
Zeer frequent
Vitamine A toxiciteit (xerosis, cheilitis)
Frequent
Conjunctivitis (cave: contactlenzen), haarverlies,
fotosensitiviteit, hyperlipidemie
Incidenteel
Spier-, gewrichts- en botpijn, retinoÔden dermatitis
Zelden
Gastro-intestinale klachten, hepatitis, icterus.
Botveranderingen bij langdurig gebruik
Zeer zelden
Idiopathische intracraniŽle hypertensie, verminderd
kleurenzien en nachtblindheid
Overwegingen
Absolute contra-indicaties
- Ernstige nier- of leverfunctiestoornissen
- Hepatitis
- Vrouwen in de vruchtbare leeftijd: zwangerschap, lactatie, kinderwens of onvoldoende
garantie op effectieve voorbehoedsmaatregelen tot twee jaar na staken van de therapie
- Excessief alcoholgebruik
- Comedicatie die is gecontraÔndiceerd
- Bloeddonatie
Relatieve contra-indicaties
- Alcoholgebruik
- Diabetes mellitus
- Dragen van contactlenzen
- Kinderleeftijd
- Voorgeschiedenis van pancreatitis
- Hyperlipidemie (met name hypertriglyceridemie) en medicamenteus behandelde
hyperlipidemie
- Arteriosclerose
Geneesmiddelen interacties
Verschillende geneesmiddelen kunnen interacties geven met het gebruik van retinoÔden
Geneesmiddel Soort interactie
Tetracycline Inductie van idiopathische intracraniŽle hypertensie
FenytoÔne PlasmaproteÔnen verschuiving
Vitamine A Versterking van retinoÔden effect
Methotrexaat Hepatotoxiciteit
Lage dosis progesteron pil Onvoldoende anticonceptief effect
Lipidenverlagende middelen Verhoogd risico op myotoxiciteit
Antifungale imidazolen Hepatotoxiciteit
Bijzondere overwegingen
Anticonceptie
De betrouwbaarheid van orale anticonceptiva die uitsluitend progestativa bevatten (minipil), wordt verminderd door acitretine. Dubbele anticonceptie wordt aangeraden (bijvoorbeeld condoom + pil;
Maandelijkse zwangerschapstesten worden aanbevolen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Anticonceptie is een vereiste bij vrouwen gedurende de behandeling en tot twee jaar na staken van de behandeling.Stijging van leverenzymen tijdens behandeling met acitretine
Stijging van leverenzymen tijdens behandeling met acitretine vraagt om verdere aandacht. Een duidelijke bovengrens voor leverenzymwaarden zou de controle vergemakkelijken. Echter, stijgingen van leverenzymen zijn vaak van voorbijgaande aard. Om die reden moet het bloedonderzoek bij verhoogde leverenzymwaarden, worden herhaald. Het is belangrijk om de behandeling te staken indien sterk verhoogde waarden optreden. Een arbitraire maximaal accepteerbare waarde kan lokaal
gedefinieerd worden.
Combinatietherapie
Acitretine kan gecombineerd worden met calcipotriol of lichttherapie (van de Kerkhof, 1998).
Aanbevelingen
Acitretine wordt aanbevolen voor inductietherapie met 0,5 mg/kg per dag voor matige tot ernstige psoriasis.
Indien, na 10 tot 16 weken, de inductietherapie als succesvol wordt beschouwd, kan onderhoudstherapie worden overwogen met de laagste effectieve dosis.
Acitretine wordt niet aangeraden als eerste keus monotherapie, indien er een indicatie is voor de conventionele systemische behandelingen.
Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen in principe niet behandeld te worden met acitretine wegens de teratogene eigenschappen.

Fumaraten
Introductie
Fumaraten zijn specifiek ontwikkeld voor de behandeling van psoriasis. Fumaraten werden in 1959
voor het eerst in Duitsland toegepast bij psoriasis (Schweckendiek, 1959; Schaefer, 1984).
Fumaraten vormen een interessant alternatief voor de bestaande conventionele systemische behandelingen bij psoriasis. Echter, de behandeling met fumaraten is in Nederland niet geregistreerd.
In Nederland zijn zowel combinatie- als monopreparaten van fumaarzuuresterderivaten in gebruik. De samengestelde preparaten (Fumaderm; Loco/Fagron/De magistrale bereider) en fumaraat
samengesteld e.c. 215 mg bevat 120 mg dimethyl fumaraat (DMF) en 95 mg calciumzouten van monoethyl fumaraat (MEF). De e.c. 105 mg samengestelde tabletten bevatten 30 mg DMF en 75 mg
MEF. De monopreparaten (oa. Psorinovo en Fagron) bevatten enkel dimethyl fumaraat resp. 30 en 120 mg. In het verleden werd niet alleen gebruik gemaakt van tabletten, maar ook van fumaratenhoudende zalven en specifieke eliminatie-dieetadviezen.
Werkingsmechanisme
Het actieve bestanddeel DMF wordt snel gemetaboliseerd, waarna monomethyl fumaraat (MMF), de meest bioactieve metaboliet, gemakkelijk in het serum kan worden aangetoond.
DMF en de monomethyl fumaraat ester (MMF) remmen de rijping van cellen, die een belangrijke rol spelen bij initiatie en onderhoud van immunologische ontstekingsreacties.
Doseringsschema
Behandeling van ernstige psoriasis met fumaraten gebeurt volgens een vastgesteld doseringsschema Een langzame verhoging van de dosering wordt beschouwd als de standaard voor de
behandeling, dit ter reductie van nevenwerkingen, vooral die van het maagdarmkanaal. Individuele aanpassing van de dosering is vaak noodzakelijk en hangt af van het therapeutische respons en
mogelijke bijwerkingen.

Dimethyl fumaraat 30 mg, aantal tabletten per dag:
Week 1: 0-0-1 -
Week 2: 1-0-1 -
Week 3: 1-1-1 -
Dimethyl fumaraat 120 mg, aantal tabletten per dag:
Week 4: - 0-0-1
Week 5: - 1-0-1
Week 6: - 1-1-1
Week 7: - 1-1-2
Evaluatie klinische respons: indien PASI reductie minder dan 50 %, verder ophogen zoals
Hieronder vermeld:
1-1-2 handhaven
Week 8: - 2-1-2
Week 9: - 2-2-2
Tabel 2: Doseringsschema voor inductiefase van behandeling met fumaraten (dimethyl fumaraat en monomethyl
fumaraat zouten).
Het verdient aanbeveling de klinische respons bij week 8 van het doseringsschema te evalueren. Bij
voldoende respons (bijv. PASI 50) kan de dosering van vier tabletten dimethyl fumaraat 120 mg per dag worden aanhouden. Uit de praktijk blijkt dat bij continuering van deze dosis verdere verbetering is te verwachten. Bij onvoldoende respons wordt aanbevolen de fumaraten verder op te hogen naar vijf tabletten dimethyl fumaraat 120 mg per dag.
In week 9 is de maximale dosering van driemaal daags twee tabletten dimethyl fumaraat 120 mg bereikt. Deze maximale dosering blijft gehandhaafd totdat een (vrijwel) complete remissie van de psoriasis is bereikt. Niet bij alle patiŽnten is deze dosis noodzakelijk voor een goed klinisch resultaat.
De individuele onderhoudsdosis wordt bereikt door geleidelijke verlaging van de dagdosis met maandelijks een tablet vermindering. De gemiddelde dagelijkse dosis is 2-3 tabletten dimethyl
fumaraat 120 mg. Indien na 12 weken gebruik van de effectieve dosering geen verbetering is opgetreden, staakt men het gebruik van de fumaraattabletten. Dit kan zonder afbouwschema, daar rebound verschijnselen of pustuleuze exacerbaties niet zijn beschreven.
Bijwerkingen/ veiligheid De voornaamste bijwerkingen die bij systemische therapie met fumaraten kunnen optreden zijn
opvliegers (flushing) en gastro-intestinale klachten, die bij maximaal 60% van de patiŽnten optreden en dan met name in de eerste weken na start van de therapie. Opvliegers kunnen gepaard gaan met een
gevoel van warmte, rood worden van het gelaat en hoofdpijn en kunnen minuten tot uren aanhouden.
Tot de gastro-intestinale klachten behoren diarree, een frequente stoelgang, misselijkheid en buikkrampen.
Minder voorkomende bijwerkingen zijn pruritus, vermoeidheid, nier- en leverfunctiestoornissen, cholesterolstijging, transiŽnte eosinofilie, leukocytopenie en lymfocytopenie. ProteÔnurie treedt wel eens op tijdens fumaraten therapie, maar verdwijnt na dosisverlaging of
stopzetting van de behandeling. In zeldzame gevallen kan een geÔsoleerde verhoging van ALAT of bilirubine worden gezien.
Tot op heden zijn er geen opportunistische infecties waargenomen. Sommige psoriasispatiŽnten zijn gedurende 14 jaar continu behandeld met fumaraten; bij deze patiŽnten zijn geen maligniteiten of een verhoogde gevoeligheid voor infecties waargenomen.
Dosisaanpassingen zijn niet nodig bij oudere patiŽnten of bij patiŽnten met een gestoorde leverfunctie.
Er is onvoldoende bekend omtrent het gebruik van fumaraten tijdens de zwangerschap of borstvoeding. Tot nu toe zijn er geen toxicologische bewijzen van teratogene of mutagene effecten van
fumaraten.
Geconcludeerd kan worden dat de systemische behandeling van psoriasis met fumaraten een goed veiligheidsprofiel heeft op de lange termijn. De toepasbaarheid wordt echter beperkt door de gastrointestinale bijwerkingen.
Opsomming van bijwerkingen:
Zeer frequent Diarree, flushing verschijnselen
Frequent Buikkrampen, flatulentie, lymfocytopenie, eosinofilie
Incidenteel
Misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid,
proteÔnurie, creatinine-stijging, leverenzymstijging
Zelden GeÔsoleerde stijging van ALAT of bilirubine
Maatregelen/ voorzorgen bij bijwerkingen
In het geval van bijwerkingen dient de dosering te worden aangepast door in de meeste gevallen het
aantal fumaraattabletten te reduceren. De gastro-intestinale tolerantie kan worden verbeterd door het
innemen van de tabletten met melk of met voedsel. Acetylsalicylzuur en/of antihistaminica zouden
kunnen helpen bij flushing klachten.
Overwegingen
Absolute contra-indicaties
- Ernstige lever- en/of nierziekten
- Gastro-intestinale ziekten/aandoeningen bijv. chronische diarree
- Hematologische maligniteiten
- Zwangerschap en borstvoeding
Relatieve contra-indicaties
- Hematologische aandoeningen (bloedbeeld afwijkingen)
- Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen met een bekende potentiŽle nefrotoxiciteit.


Geneesmiddeleninteracties
Er zijn tot op heden weinig tot geen gegevens beschikbaar over mogelijke, farmacologisch relevante interacties tussen fumaraten en andere geneesmiddelen. Het wordt in principe niet gecombineerd met
lichttherapie of met immunosuppressieve therapie.
Wijze van toepassing Regelmatige bloed (leukocytenaantal en differentiatie, creatinine, ureum, cholesterol) en urine
controle (sediment, eiwit): maandelijks in de eerste drie maanden, vervolgens afhankelijk van de gevonden uitslagen eenmaal per drie maanden en na ťťn jaar eenmaal per zes maanden.


BIOLOGICS
Daar het gebruik van biologics niet voorkomt bij hen die voor dagbehandeling in aanmerking komen wordt voor de tekst van dit hoofdstuk verwezen naar de richtlijn van de NVDV.


Psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat
Samenvatting
Psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat kunnen de kwaliteit van leven van patiŽnten met psoriasis aanzienlijk aantasten. Voor een adequate benadering van psoriasis is het belangrijk om aandacht te
besteden aan laesies op deze gevoelige plaatsen, omdat deze in meerdere opzichten een andere benadering vereisen dan laesies op andere plaatsen.
Introductie
Psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat vertegenwoordigen twee uitdrukkingsvormen van psoriasis
die de kwaliteit van leven aanmerkelijk verminderen. Vooral de zichtbaarheid van de laesies in het
gelaat en de jeuk en pijn van psoriasis inversa zijn stressvol voor de patiŽnt.
Epidemiologie
In de oudere literatuur werd erkend dat psoriasis inversa een regelmatig voorkomende manifestatie
van psoriasis is, terwijl betrokkenheid van het gelaat als relatief zeldzaam werd aangemerkt. Het gelaat
werd zelfs beschouwd als een gebied dat relatief gespaard bleef van psoriasis.
De frequentie van psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat is geschat door vragenlijstonderzoek. Uit tabel 1 kan worden geconcludeerd dat patiŽnten in 17-29% van de gevallen vinden dat ze psoriasis in het gelaat hebben, psoriasis inversa bij 8-36% voorkomt en genitale psoriasis bij 29-40%.
Klinische kenmerken
Psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat kunnen zich presenteren zonder tekenen van chronische
plaque psoriasis op andere plaatsen maar ook als onderdeel van chronische plaque psoriasis. Psoriasis
inversa wordt niet beschouwd als een aparte ziekte-entiteit, maar als een speciale locatie van chronische plaque psoriasis.
De laesies worden gekenmerkt door scherp begrensd erytheem met minimale of afwezige schilfering en induratie. Jeuk wordt ervaren door 66,7% van de patiŽnten.
De laesies kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van seborrhoÔsch eczeem, eczeem en schimmelinfecties. Er zijn geen aanwijzingen dat patiŽnten met een psoriasis inversa een prognose hebben die verschilt van chronische plaque psoriasis.
Psoriasis in het gelaat heeft diverse klinische manifestaties. Ook hier worden de verschijnselen niet beschouwd als een aparte ziekte-entiteit, maar als een speciale lokalisatie van chronische plaque
psoriasis. Er zijn echter een aantal verschillen waargenomen tussen patiŽnten met en zonder betrokkenheid van het gelaat. PatiŽnten met psoriasis in het gelaat hebben vaker al langdurig psoriasis, een vroege start van de ziekte en vaker nagelafwijkingen en gewrichtsklachten.
Ook is de psoriasis in het alge een meer therapieresistent, hebben patiŽnten vaker jeuk, een positief Koebner fenomeen en een positieve familieanamnese voor psoriasis. Psoriasis in het gelaat is een indicator voor een meer ernstige psoriasis. Psoriasis in het gelaat kan voor het eerst tijdens een ernstige terugval na het staken van systemische behandeling verschijnen.
De volgende varianten kunnen worden gedefinieerd, elk van deze vereisen een iets andere aanpak:
1. Psoriasis in het gelaat
2. Haarlijn psoriasis
3. Sebo-psoriasis
Psoriasis in het gelaat wordt gekenmerkt door scherp afgebakende erythemato-squameuze plaques, zonder een voorkeur voor haarlijn of seborrhoÔsche gebieden en met de klassieke algemene morfologie
van chronische plaque psoriasis. Haarlijn psoriasis kan worden beschouwd als onderdeel van psoriasis van de hoofdhuid en sebopsoriasis is bij voorkeur gelokaliseerd in de seborrhoÔsche gebieden:
wenkbrauwen en de nasolabiale plooien. Sebopsoriasis geeft slechts milde schilfering en is minder geÔndureerd in vergelijking met chronische plaque psoriasis.
Bijzondere locaties zijn oorpsoriasis en psoriasis van de oogleden. Otitis externa met psoriatische kenmerken is waargenomen bij 18% van psoriasis patiŽnten. Preventie van oor psoriasis kan worden bereikt door het vermijden van pulken of krabben en door zorgvuldige reiniging.


Pathogenetische aspecten
Er is gesuggereerd dat psoriasis inversa wordt veroorzaakt door bacteriŽle overgroei en candidainfecties.
Er is inderdaad aangetoond dat b-hemolytische streptokokken bij voorkeur op plaatsen met psoriasis inversa voorkomen vergeleken met andere locaties (Rosenberg, 1989). Echter, aangezien het
meeste microbiŽle leven zich in de buigplooien ophoudt is een positieve associatie niet noodzakelijk relevant voor de pathogenese. Vanuit pathogenetisch oogpunt is er geen bewijs dat psoriasis inversa
een aparte ziekte-entiteit is die verschilt van chronische plaque psoriasis op andere locaties.
Bij psoriasis in het gelaat is ook gesuggereerd dat het veroorzaakt wordt door microbiŽle factoren. Er is echter geen associatie aangetoond tussen laesies in het gelaat en bacteriŽle overgroei of candida groei, met uitzondering van Malassezia furfur, die een statistisch significante associatie met psoriasis
(sebopsoriais) in het gelaat liet zien. Echter een anti-septische, een anti-microbiŽle of anti-mycotische behandeling geeft geen verbetering van deze vorm van psoriasis vergeleken met een placebo behandeling.
Verder moet de reactie op UV-straling worden beschouwd als een relevante factor in de pathogenese van psoriasis in het gelaat.
Lokale behandeling
Topicale corticosteroÔden met een sterkteklasse 1-2 zijn eerste keuze behandelingen bij psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat, gedurende een beperkte periode. Deze behandeling wordt bij
voorkeur gevolgd door niet-corticosteroÔden medicatie.
Vitamine D analogen
Vitamine D3-analogen worden gebruikt bij de behandeling van psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat en het is de mening van experts dat vitamine D3 behandeling als monotherapie, maar met name in combinatie met een mild corticosteroÔd, een belangrijke behandeloptie voor psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat is. Calcitriol 3 μg/g tweemaal daags is effectief gebleken bij psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat in een 6 weken durende open-label studie, waarbij 40% van de patiŽnten een complete remissie, 50% een aanzienlijke of duidelijke verbetering liet zien en 10% een minimale verbetering; slechts 1 patiŽnt had een lichte vorm van voorbijgaande irritatie.
De conclusie is dat Vitamine D analogen effectief zijn bij de behandeling van psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat.
Calcitriol is superieur over calcipotriol wat betreft veiligheidsprofiel.
Vitamine D3-analogen zijn eerste keuze behandelingen bij psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat. Calcitriol geeft hierbij minder bijwerkingen van erytheem en irritatie dan calcipotriol.
Aanbeveling
Eerste keus behandeling van psoriasis inversa en psoriasis in het gelaat bestaat uit lokale corticosteroÔden sterkteklasse 1- of 2 gedurende 2 tot 4 weken. Calcineurineremmers en vitamine D3-
analogen kunnen zonodig ook worden toegepast. Calcineurineremmers kunnen ook voor de langere
termijn worden voorgeschreven.
Als topicale behandeling niet voldoende controle over de ziekte bewerkstelligt, is lichttherapie een optie voor psoriasis in het gelaat en psoriasis inversa.

Psoriasis bij kinderen
Daar kinderen gewoonlijk niet in aanmerking komen voor dagbehandeling wordt voor dit hoofdstuk verwezen naar de richtlijn van de NVDV.


Het PatiŽntenperspectief
In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de beleving van de patiŽnt met psoriasis. Aan de hand van vragenlijsten die door de patiŽnten zijn ingevuld worden conclusies op het gebied van de beleving getrokken. Enkele belangrijke zaken:

Conclusies behandeltevredenheid per doelstelling
1. Ongeveer ťťn op de drie patiŽnten (32,4%) is tevreden over de behandelingen die zij
in het verleden hebben gehad. Ongeveer ťťn op de veertien patiŽnten is (7,0%) is
hierover ontevreden.
2a) Ongeveer de helft van de patiŽnten (53,8%) is tevreden met de huidige behandeling.
PatiŽnten met een topicale behandeling zijn het minst tevreden, patiŽnten met een
systemische behandeling het meest.
2b) PatiŽnten met een topicale behandeling zijn het minst tevreden over de effectiviteit
en het gebruiksgemak. PatiŽnten met lichtbehandelingen zijn het minst tevreden over de
effectiviteit. PatiŽnten met een systemische behandeling zijn het minst tevreden over de
veiligheid.
3. PatiŽnten kennen het meeste belang toe aan de effectiviteit van een behandeling. Het
contact met de arts wordt net zo belangrijk wordt gevonden als veiligheid, en belangrijker dan het gebruiksgemak van de behandeling.
Aanbevelingen aan de dermatoloog op het gebied van kwaliteit van leven en behandeltevredenheid
1. Aanbevolen wordt om in de dermatologische praktijk expliciet aandacht te besteden aan de invloed
van psoriasis op kwaliteit van leven:
a. door patiŽnten, waar mogelijk en relevant, te vragen naar hun kwaliteit van leven, hetzij mondeling hetzij met een gestandaardiseerde vragenlijst als de DLQI of, bij voorkeur, de Skindex,
b. door de behandeling en zorg, indien nodig, op basis van beschikbare gegevens aan te passen.
2. Aanbevolen wordt om in de dermatologische praktijk expliciet aandacht te besteden aan behandeltevredenheid:
a. door patiŽnten, waar mogelijk en relevant, te vragen naar behandeltevredenheid (generiek en
specifiek: effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak, arts-patiŽnt relatie, informatieverschaffing
en organisatie van de behandeling), en
b. door de behandeling en zorg, indien nodig, op basis van beschikbare gegevens aan te passen.
3. Aanbevolen wordt om de te hanteren normen voor de interpretatie van (on)tevredenheidsscores van
patiŽnten door de beroepsgroep te laten vaststellen op basis van evidentie, redelijkheid en
haalbaarheid.

SAMENVATTING EN MATRIX THERAPIEKEUZE
Inleiding
Bij het maken van een keuze tussen verschillende behandelingen spelen diverse overwegingen een rol,
zoals effectiviteit, bijwerkingen, prijs, doseringsfrequentie, geneesmiddeleninteracties en farmacokinetiek. Indien deze keuzecriteria in een gestructureerd verband worden aangeboden, kan men tot een zo objectief mogelijke keuze komen. Een voorbeeld van zo’n werkwijze is de informatrixmethode (CBO; geneesmiddelenbulletin, 2000). De informatrixmethode kent vijf stappen.
De eerste stap is het benoemen van de criteria aan de hand waarvan de keuze voor een geneesmiddel gemaakt wordt: waaraan moet een therapie voldoen om de doelstelling te bereiken? In de criteria
worden de doelen tot uitdrukking gebracht. Deze doelen hebben altijd te maken met:
• de gezondheidsstatus van de patiŽnt;
• de tevredenheid van de patiŽnt en arts;
• de inspanning of kosten van patiŽnt en arts.
In de tweede stap worden deze criteria van een relatieve waarde voorzien. In deze waarde ligt de relatieve bijdrage van het criterium aan de keuze besloten. Immers, het kan zijn dat men vindt dat
bijvoorbeeld de effectiviteit van een bepaald medicament een grotere waarde moet hebben dan het gemak van inname. Deze meerwaarde moet dan ook in de keuze doorwerken. De derde stap is het vergaren van gerichte informatie over die behandelingen ten aanzien van de keuzecriteria: hoe hoog is dan de effectiviteit, wat geeft de literatuur aan ten aanzien van de kans op verstorende bijwerkingen, enz. In de vierde stap wordt de informatie uit de literatuur gewaardeerd. De verschillen in waardering
worden expliciet gemaakt en er kan over deze verschillen worden gediscussieerd totdat consensus is bereikt. In de vijfde stap ten slotte worden in een rekenkundig model, beslismatrix of informatrix
genoemd, de relatieve waarden van de criteria en de ervaringswaarden van de middelen met elkaar in verband gebracht, waardoor een eindwaarde of keuzewaarde bepaald kan worden.

Keuzematrix en psoriasis
De huidige werkgroep psoriasis heeft opnieuw deze stappen doorlopen om zo een overzicht te geven van de belangrijkste overwegingen waarop een keuze voor een bepaalde behandeling gebaseerd zou kunnen worden. Het aantal behandelingen is uitgebreid ten opzichte van de vorige keer. De keuzecriteria zijn nagenoeg hetzelfde gelaten. Deze waren geformuleerd met behulp van ervaring die met de informatrixmethode is opgedaan. De belangrijkste criteria kunnen worden ondergebracht in vijf
hoofdcategorieŽn:
• Effectiviteit.
• Onveiligheid.
• Hinderlijke bijwerkingen.
• Kwaliteit van leven/behandeltevredenheid
• Kosten van de therapie en de controle.
De tweede stap, het waarderen van deze criteria, heeft de werkgroep niet willen maken, omdat dit louter een mening betreft van de leden van de werkgroep. In het hoofdstuk Het PatiŽntenperspectief, in het bijzonder paragraaf 2.4 Belang per domein, komt de waardering van enkele van deze criteria vanuit het patiŽntenperspectief naar voren.
De werkgroep is van mening dat de keuze voor een bepaalde behandeling door de dermatoloog in de praktijk in overleg met de patiŽnt dient te worden gemaakt en dat deze bovendien per situatie kan verschillen. De derde stap, het vergaren van informatie over de behandelingen, heeft de werkgroep uiteraard wel genomen; deze is uitvoerig in de overige delen van de richtlijn beschreven. Stap vier is
gedaan door een niveau van bewijs toe te kennen aan de literatuur betreffende de effectiviteit. De werkgroepleden hebben individueel de behandelingen op basis van deze criteria gewaardeerd (stap 5).
Op basis van de individuele waarderingen is consensus bereikt.

Toelichting
Bij het invullen van de tabel is voornamelijk rekening gehouden met gegevens over inductie van remissie. In de tabel worden alleen plustekens gebruikt. Het aantal plusjes in de tabel wordt bepaald
door de frequentie van voorkomen of de mate van ernst. Meerdere plusjes in de tabel staan voor een groter effect van de behandeling, een onveiligere behandeling, meer hinderlijke bijwerkingen, betere
kwaliteit van leven en meer behandeltevredenheid en hogere kosten van de therapie en de controle. Bij twee individuele waarderingen die dichtbij elkaar liggen + en ++, zijn deze gecombineerd tot +/++.
Indien er + en +++ gegeven werd, is het gemiddelde daarvan genomen: ++. In het geval van een ontbrekende waardering, is de gemiddelde waarde ingevuld die gegeven is door andere
werkgroepleden. In geval van bijwerkingen werd de ernst en de frequentie van voorkomen meegenomen in de waardering.
Niet alle items wegen even zwaar en kunnen dan ook niet zomaar bij elkaar worden opgeteld.
Individuele afweging in overleg met de patiŽnt blijft noodzakelijk.

Nieuwsoverzicht

Een innovatieve behandeling op natuurlijke basis
22 mei 2017

Twee procent van alle Nederlanders lijdt aan deze vaak erfelijke huidziekte. Gelukkig is het niet besmettelijk, maar patiŽnten worden er soms wel zo op aangekeken…
Lees meer...


Externe audit
13 februari 2017

Ook dit jaar mogen we met gepaste trots melden dat onze kliniek opnieuw het keurmerk certificaat "ZKN" en het certificaat ISO 9001-2015 heeft behaald.
Lees meer...


Drukte bij het maken van behandelafspraken
19 december 2016

De afgelopen weken hebben we een behoorlijke toename gezien van klanten die alvast hun nieuwe sessie voor 2017 willen plannen.
Lees meer...


Oproep psoriasispatienten
27 september 2016

Bijgaande oproep ontvingen wij via de NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie) en is dus niet afkomstig van het Psoriasiscentrum zelf.
Lees meer...


Afscheid van dr. van`t Veen
2 juni 2016

Op maandag 30 mei hebben wij op gepaste wijze stil gestaan bij het komende afscheid van onze gewaardeerde collega dr. van`t Veen.
Lees meer...


Nieuwsflitsen mei 2016
12 mei 2016

Vanaf maart 2016 hebben wij het nazorgtraject weer opgepakt. Dit betekent dat wij al onze klanten benaderen, ongeveer 3 maanden nadat de behandeling gestopt is.
Lees meer...